VIVAMED - oddelenie nukleárnej medicíny

  • Vivamed - oddelenie nukleárnej medicíny
.
Princíp vyšetrenia

Pri in vivo vyšetrení sa do tela aplikuje vhodná chemická látka s naviazaným rádionuklidom tzv. rádiofarmakum (RAF). Táto látka vstúpi do metabolizmu a distribuuje sa v organizme podľa farmakokinetiky daného rádiofarmaka. Nukleárna medicína používa rôzne druhy rádiofarmák s afinitou napr. k obličkám, kostiam, pľúcam, štítnej žľaze, srdcu, pečeni, niektorým zápalovým alebo nádorovým tkanivám, pre ktoré je daná látka indikátorom. Miera lokálnej akumulácie závisí na intenzite miestnych metabolických a funkčných dejov v orgánoch a tkanivách a prípadné poruchy je možné lokalizovať a kvantifikovať (analyzujú sa krivky, pomery akumulácie, veľkosť...). Takto sa neinvazívnym spôsobom študujú fyziologické, biochemické a patologické procesy v tele. RAF aplikované do tela emituje žiarenie gama, ktoré sa v tele absorbuje len čiastočne. Toto prenikavé gama žiarenie prechádza tkanivom von z organizmu, tu sa registruje prístrojmi so scintilačným detektorom umiestneným blízko tela, čo umožní získať planárny alebo priestorový obraz (SPECT - Single Photon Emission Computer Tomography /jednofotónová emisná počítačová tomografia/ - gamakamerou).

 

Scitigrafické vyšetrenia sú jedným z druhov zobrazovacích metód využívaných v lekárskej diagnostike, ktoré podľa charakteru priebehu delíme na statické a dynamické. Statické (lokalizačné) sa realizujú s časovým odstupom (minúty, hodiny, dní) po aplikácii RAF, pričom sa sníma zvolená oblasť záujmu určitý čas (slúžia predovšetkým na zobrazenie tvaru, veľkosti, uloženia, ale aj funkcie vyšetrovaného orgánu a detekciu ložiskových procesov, t.j. anomálií tvaru, veľkosti a lokalizácie, tiež detekciu pozápalových reziduálnych zmien a expanzívnych ložísk), kým dynamické sa zahajujú okamžite po aplikácii RAF (získava sa séria gamagrafických obrazov v určitých časových úsekoch, zaznamenáva sa časový priebeh RAF cez určitý orgán alebo oblasť tela). Dynamické metódy sa využívajú hlavne na hodnotenie funkcie vyšetrovaného orgánu.

 

RAF sa z tela odbúrava fyzikálne (rádioaktívna látka má krátky polčas rozpadu) a biologicky (vylučovaním).

 

Samostatnou oblasťou nukleárnej medicíny je terapia niektorých malígnych a benígnych ochorení, kde sa rádioaktívna látka – beta žiarič, resp. zmiešaný beta/gama žiarič – aplikuje vo forme roztoku do blízkosti buniek, ktoré majú byť ožiarené. Pretože beta žiarenie má v tkanive dosah len niekoľko milimetrov, prakticky celá energia sa absorbuje v cieľovom ložisku. Terapia metódami nukleárnej medicíny sa využíva na liečbu diferencovaných karcinómov štítnej žľazy, tyreotoxikóz, na paliatívnu liečbu kostných metastáz, radiačnú synoviortézu, terapiu folikulárneho lymfómu značkovanými monoklonálnymi protilátkami.

Druhy vyšetrení

Pneumológia

Perfúzna scintigrafia pľúc ( + SPECT) – ide o zobrazenie distribúcie pľúcnej kapilárnej perfúzie a detekciu porúch prietoku krvi pľúcnym riečiskom. RAF sa zachytí v dobre perfundovaných oblastiach a naopak do slabo perfundovaných oblastí sa nedostane.

 

Ventilačná scintigrafia pľúc - Ide o zobrazenie distribúcie pľúcnej alveolárnej ventilácie a detekciu porúch pľúcnej ventilácie. Rádiofarmakum sa aplikuje inhalačne vo forme aerosolu pomocou masky. Vyšetrenie dopĺňa perfúznu scintigrafiu pľúc a zvyšuje špecificitu vyšetrenia.

 

Nefrológia

Rádionuklidová renografia - metóda poskytuje separované semikvantitatívne vyšetrenie obličiek pomocou 2 detektorov, ktoré sa prikladajú na chrbát nad oblasť obličiek. Výsledné renografické krivky umožňujú hodnotiť tubulárno-sekrečnú funkciu a odtokové parametre každej obličky zvlášť.
Od 1.1.2012 sa na našom pracovisku táto metodika nevykonáva, nakoľko výrobca rozhodol o ukončení výroby rádiofarmaka 131-O-Jodhippuranu sodného.

 

Dynamická scitigrafia obličiek - metóda umožňuje funkčno-morgologické vyšetrenie obličiek. Na základe podaného RAF sa sleduje perfúzia, filtrácia a exkrécia do dutého systému, hodnotia sa odtokové parametre, separovaná funkcia obličiek (podiel ľavej a pravej obličky na celkovej funkcii) a celková glomerulárna filtrácia.

 

Statická scintigrafia obličiek ( + SPECT) - RAF sa akumuluje a na určitú dobu fixuje v bunkách proximálnych tubulov obličiek v závislosti od ich funkčného stavu, čo umožňuje zobrazenie stavu funkčného parenchýmu obličiek, posúdenie lokalizácie, tvaru a veľkosti obličiek, výpočet separovanej funkcie a detekciu ložiskových lézií.

 

Dynamická scitigrafia obličiek s kaptoprilovým testom - vyšetrenie je indikované u pacientov s hemodynamicky významnou stenózou renálnej artérie alebo jej vetvy s pravdepodobnou renovaskulárnou hypertenziou. Princípom vyšetrenia je porovnanie parametrov vyhodnotených pri dynamickej gamagrafii obličiek vykonanej po podaní ACEI (kaptoprilová štúdia) a parametrov získaných za bazálnych podmienok (bazálna štúdia). Vyšetrenie sa vykonáva na 2-krát. Ako prvá sa vykoná štúdia s kaptoprilom. Ak je kaptoprilová štúdia negatívna, pravdepodobnosť, že pacient má renovaskulárnu hypertenziu je nízka a nie je potrebné vykonávať bazálnu štúdiu. Pri patologickom náleze sa vyšetrenie opakuje bez podania kaptoprilu.

 

Nepriama rádionuklidova cystografia - vyšetrenie nasleduje po skončení dynamickej scintigrafie obličiek. Močový mechúr sa plní fyziologickou cestou. Po dostatočnom naplnení močového mechúra je realizovaná mikcia pred detektorom gamakamery. Celý proces mikcie je nasnímaný (dynamická štúdia). Metóda umožňuje odhaliť VUR, postmikčné reziduum v močovom mechúri ako aj rýchlosť prietoku moča ureterou (uroflowmetria).

 

Ortopédia, traumatológia, reumatológia

Celotelová scintigrafia skeletu, trojfázová scintigrafia časti skeletu, SPECT časti skeletu – zobrazuje sa distribúcia osteotrópneho RAF v skelete, ktoré sa akumuluje vo zvýšenej miere v miestach s vysokou metabolickou aktivitou.. Vyšetrenie má vysokú citlivosť, ale nízku špecificitu.

 

Perfúzna scintigrafia mäkkých tkanív - Vyšetrenie slúži na detekciu ložiskových procesov v mäkkých tkanivách (svalstvo, kĺby) a na určenie ich metabolickej aktivity. Rádioaktívny pertechnenát (99mTc O4- ) sa vo zvýšenej miere akumuluje v miestach so zvýšenou hyperémiou a so zvýšenou metabolickou aktivitou.

 

Endokrinológia

Scintigrafia štítnej žľazy – podaný pertechnát (99mTc O4- ) sa akumuluje v štítnej žľaze (ŠŽ). Scintigrafia ŠŽ poskytuje funkčno-morfologické zobrazenie tkaniva ŠŽ, posudzuje sa jej veľkosť, tvar a lokalizácia; umožňuje detekciu ložísk so zníženou akumuláciou (studené uzly – cysty, nádory...), resp. ložísk so zvýšenou akumuláciou RAF (teplé uzly –hyperfunkčné tkanivo).

 

Scintigrafia prištítnych teliesok – RAF, ktoré sa akumuluje v prištítnych telieskach sa zároveň akumuluje v štítnej žľaze. Preto sa využíva subtrakčná alebo dvojfázová scintigrafia. Pri subtrakčnej metóde sa najprv aplikuje 99mTc-Myoview, po 20 min. sa sníma štítna žľaza spolu s prištítnymi telieskami, potom sa aplikuje pertechnát a po 15 min. sa sníma štítna žľaza; subtrakciou snímkov získame obraz prištítnych teliesok (ak sú zväčšené); dvojfázová scintigrafia využíva poznatok, že 99mTc-Myoview sa rýchlejšie vyplavuje z tkaniva štítnej žľazy ako z hyperplastického tkaniva alebo adenómu prištítnych teliesok. Akvizičné snímky získavame v 20.-30. min. a potom o cca 2 h po aplikácii RAF.

 

Scintigrafia endokrinných a neuroendokrinných nádorov a nádorov vychádzajúcich z neurálnej trubice - Rádiofarmakum 123I-MIBG/131I-MIBG (analóg noradrenalínu) sa akumuluje v katecholamínových sekrečných granulách neuroendokrinných tkanív. Všetrenie je indikované pri podozrení na hyperplaziu drene nadobličiek, feochromocytóm/paraganglióm, malígny feochromocytóm, neuroblastóm, medul. karcinóm štítnej žľazy a iné. Na zobrazenie GEP tumorov so zvýšeniou hustotou somatostatimových receptorov sa používa RAF 111In-pentetreotid (Octreoscan).

 

Akumulačný test hromadenia rádiojódu v štítnej žľaze – posudzuje sa akumulačná schopnosť zvyšku tyreoidálneho tkaniva po totálnej tyreoidektómii pred liečbou diferencovaného karcinómu štítnej žľazy rádiojódom; slúži na vypočet terapeutickej dávky rádiojódu pri liečbe diferencovaného karcinómu štítnej žľazy. Po perorálnom podaní rádiojódu 131I sa v priebehu 48 h detekuje miera jeho vychytávania v štítnej žľaze, ktorá sa porovná s množstvom podaného rádiojódu.

 

Hepatologia a gastroenterológia

Cholescintigrafia – vyšetrenie umožňuje hodnotiť hepatobiliárny systém, priechodnosť žlčových ciest a funkciu žlčníka; poskytuje informácie o veľkosti, tvare a uložení pečene, uložení a veľkosti žlčníka a o morfológii žlčových ciest.. Podané RAF sa vychytáva hepatocytmi a sleduje sa jeho vylúčenie do žlčových ciest a prechod cez ductus choledochus do duodena. Na stimuláciu vyprázdňovania žlčníka sa počas vyšetrenia podáva tuková strava (horká čokoláda, syr). V prípade potreby sa vykonáva statický snímok o 2-4 hodiny.

 

Statická scintigrafia pečene a sleziny ( + SPECT) – Podané RAF sa vychytáva Kupfferovými bunkami v pečeni (retikuloendotelový systém – RES). Bunky RES fagocytujú značené rádionuklidy. Vzhľadom k výskytu RES buniek aj v slezine získame obraz pečene spolu so slezinou. Pre posúdenie zmien veľkosti, tvaru a rozložení aktivity získavame 5 projekcií, čo umožní vyhodnotiť pomer aktivity pečeň/slezina, ich dĺžku, studené ložiská (hyperplastické uzly, fibrózne tkanivo), miesta so zvýšenou aktivitou....

 

Scintigrafia Meckelovho divertikla – Meckelov divertikul je pomerne častou malformáciiou s výskytom asi u 2% populácie. V 20 % obsahuje funkčnú ektopickú žalúdočnú sliznicu, ktorá vychytáva rádiofarmakum 99mTc O4- a môže sa gamagraficky zobraziť (ložiskové zvýšenie aktivity).

 

Scintigrafia slinných žliaz – jedná sa o funkčné a morfologické vyšetrenie slinných žliaz založené na ich schopnosti vychytávať z krvného obehu 99mTc O4-. Vykonáva sa ako dynamická štúdia počas ktorej sa perorálne podáva citrónová šťava na stimuláciu vylučovania slín.

 

Lymfoscintigrafia

Rádioaktívny koloid sa po intradermálnej aplikácii do medziprstného priestoru dolnej alebo hornej končatiny transportuje lymfatickými cievami do spádových lymfatických uzlín, čo umožňuje zobrazenie lymfatického systému v príslušnej spádovej oblasti (retroperitoneálnej, axilárnej, krčnej, parasternálnej alebo iliopelvickej). Snímame statické snímky kľudové a pozáťažové (žáťaž: najčastejšie chôdza).

 

Fleboscintigrafia

Malý objem RAF sa aplikuje do periférnej žily na dorze nohy so škrtením dolnej končatiny nad členkom, pod kolenom a v hornej oblasti stehna. Takto získaný scintigram umožňuje hodnotiť hlavne hlboký venózny systém. Po ďalšej aplikácii RAF a následnej akvizícii dolnej končatiny získame scintigram umožňujúci hodnotiť povrchový venózny systém. Po záťaži akvirujeme kontrolné statické snímky DK. Obdobne je možné realizovať aj flebografiu hornej končatiny pri jednej aplikácii RAF. V prípade potreby je možné následne vyšetriť perfúznu scintigrafiu pľúc, nakoľko sa jedná o aplikáciu rovnakého RAF.

 

Nádorová diagnostika

Celotelová scintigrafia skeletu, trojfázová scintigrafia časti skeletu, SPECT časti skeletu – zobrazuje sa distribúcia osteotrópneho RAF v skelete, ktoré sa akumuluje vo zvýšenej miere v miestach s vysokou metabolickou aktivitou.. Vyšetrenie má vysokú citlivosť, ale nízku špecificitu.

 

Scintigrafia endokrinných a neuroendokrinných nádorov a nádorov vychádzajúcich z neurálnej trubice - Rádiofarmakum 123I-MIBG/131I-MIBG (analóg noradrenalínu) sa akumuluje v katecholamínových sekrečných granulách neuroendokrinných tkanív. Vyšetrenie je indikované pri podozrení na hyperplaziu drene nadobličiek, feochromocytóm/paraganglióm, malígny feochromocytóm, neuroblastóm, medul. karcinóm štítnej žľazy a iné. Na zobrazenie GEP tumorov so zvýšeniou hustotou somatostatimových receptorov sa používa RAF 111In-pentetreotid (Octreoscan).

 

Scintigrafia nádorov 67Ga-citrátom -67Ga citrát sa využíva v nukleárnej medicíne pre schopnosť zobraziť zápalové ložisko. Taktiež je významným pomocníkom pri stagingu, kontrole efektivity liečby u pacientov s Hodgkinovým, non-Hodgkinovým lymfómom a malígnym melanómom.

 

Akumulačný test hromadenia rádiojódu v štítnej žľaze – posudzuje sa akumulačná schopnosť zvyšku tyreoidálneho tkaniva po totálnej tyreoidektómii pred liečbou diferencovaného karcinómu štítnej žľazy rádiojódom; slúži na vypočet terapeutickej dávky rádiojódu pri liečbe diferencovaného karcinómu štítnej žľazy. Po perorálnom podaní rádiojódu 131I sa v priebehu 48 h detekuje miera jeho vychytávania v štítnej žľaze, ktorá sa porovná s množstvom podaného rádiojódu.

 

Scintigrafia centrálneho nervového systému

Scintigrafické zobrazenie dopamínových transportérov v bazálnych gangliách (striate) mozgu sa vyhodnocuje pomocou 123I značeného ioflupanu : 123I-FP-CIT ( DaTSCAN ©). Pred vyšetrením blokujeme akumuláciu voľného 123I v štítnej žľaze podaním perchlorátu. Po i.v. aplikácii  DaTSCAN© (obvykle 185 MBq) sa aplikovaná látka akumuluje v striate cca 3-4 hodiny. Nasleduje SPECT vyšetrenie mozgu trvajúce asi 45 minút. Pacient nehybne leží na chrbte .  Hodnotenie scintigramu je vizuálne, kvantitatívne alebo semikvantitatívne za využitia ROI techník pre oblasť nucleus caudatus a putamen. Indikáciou je diferenciálna diagnostika porúch hybnosti s deficitom (Parkinsonova choroba, parkinsonické symdrómy) a bez deficitu dopamínových transportérov ( hlavne esenciálny tremor).

Príprava pacientov na vyšetrenie

Väčšina nukleárnomedicínskych vyšetrení nevyžaduje špeciálnu prípravu na vyšetrenie. V osobitných prípadoch, kedy je potrebná špeciálna príprava, pacienta informujeme o spôsobe prípravy pri objednaní (najčastejšie ide vyšetrenie, ktoré je potrebné vykonať nalačno, alebo po dobrom hydratovaní, po vynechaní určitej skupiny liekov, po použití laxatív....). Tieto osobité podmienky vyšetrenia sú uvedené pri jednotlivých metodikách vykonávaných na našom pracovisku.

Kontraindikácia vyšetrení

Dôvodom kontraindikácie nukleárnomedicínskeho vyšetrenia môže byť gravidita a dojčenie dieťatka.

Vyšetrenia tehotných žien je potrebné starostlivo zvážiť nakoľko radiačná záťaž pre nenarodené dieťa predstavuje určité riziko. Vyšetrenie sa vykoná len ak riziko nestanovenia správnej diagnózy pre tehotnú ženu je väčšie ako radiačná záťaž pre plod. V prípade ak si pacientka nie je istá graviditou, je potrebné v spolupráci s odosielajúcim lekárom vyšetrenie preložiť na obdobie po nasledujúcej menštruácii, prípadne po pôrode.

Ak pacientka dojčí malé dieťa, je potrebné dojčenie po nukleárnomedicínskom vyšetrení prerušiť na 12-24 hodín. V prípade RAF s dlhším polčasom rozpadu bude pacientka o dĺžke prerušenia osobitne informovaná.